- Σκληρή μάχη για να κρατηθεί στη ζωή δίνει η 62χρονη μετά το αδιανόητο λάθος που έκανε βοηθός νοσηλευτή στο Τζάνειο, ο οποίος της έκανε μετάγγιση αίματος, ενώ δεν τη χρειαζόταν και μάλιστα με λάθος ομάδα αίματος.
- Από ένα ελαφρύ εγκεφαλικό και νοσηλεία για παρακολούθηση στην Παθολογική κλινική, το μοιραίο λάθος συμβασιούχου νοσηλευτή οδήγησε την 62χρονη γυναίκα στην εντατική να χαροπαλεύει
- “Είναι πολύ κρίσιμη η κατάσταση, πολύ κρίσιμη όσο δεν πάει άλλο, μεταξύ ζωής και θανάτου. Έπαθε ένα μικρό εγκεφαλικό, για παρακολούθηση πήγαμε μέσα. Υπήρχε μια μικρή αιμορραγία, που θα την απορροφούσε ο οργανισμός. Και μετά μας ειδοποίησαν μέσα στη νύχτα, μετά από τρεις ώρες”, ανέφερε ο γιος της 62χρονης.
- Το αδιανόητο λάθος έγινε τα ξημερώματα της Τέταρτης, όταν ο νοσηλευτής μπήκε στο δωμάτιο και έκανε μετάγγιση στην ασθενή, και χωρίς να το χρειάζεται, και με λάθος ομάδα αίματος, ενώ η φιάλη αίματος προοριζόταν για την πολυμεταγγιζόμενη ασθενή στο διπλανό κρεβάτι.
- “Ούτε ορό δεν είχε η μάνα μου. Και επειδή δεν είχαν κλίνες τη μητέρα μου τη βάλανε στη Α Παθολογική. Έχουμε χάσει τον ύπνο μας, τα πάντα μας, έχει αλλάξει όλη η ζωή μας. Στην εντατική είναι, έκανε χειρουργείο στο κεφάλι”, είπε ο γιος της γυναίκας.
- Ο νοσηλευτής κατάλαβε άμεσα το τραγικό λάθος και ειδοποίησε το ιατρικό προσωπικό. Στη συνέχεια ωστόσο εξαφανίστηκε, καθώς ο γιος της ασθενούς κατέθεσε μήνυση εναντίον του.
- Το πρωτόκολλο μετάγγισης του αίματος σε ασθενή
- Check-list Μετάγγισης Αίματος (για Επαγγελματίες Υγείας)
ΠΡΙΝ ΤΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ
- Ιατρική ένδειξη
- Επιβεβαιωμένη ένδειξη μετάγγισης από τον θεράποντα ιατρό.
- Ενημέρωση & συναίνεση
- Γραπτή ενημέρωση ασθενή.
- Έντυπο συγκατάθεσης υπογεγραμμένο.
- Έλεγχος συμβατότητας
- Λήψη δείγματος αίματος για διασταύρωση.
- Επιβεβαίωση ομάδας ABO και Rh.
- Επιβεβαίωση με ταυτοποίηση ασθενούς (ονοματεπώνυμο, ΑΜΚΑ, βραχιόλι ταυτοποίησης).
- Έλεγχος ημερομηνίας λήξης και αρ. μονάδας αίματος.
- Εξοπλισμός & προετοιμασία
- Προετοιμασία φλεβικής γραμμής με φίλτρο.
- Ορός φυσιολογικού ορού (NaCl 0.9%) για έκπλυση.
- Κατάλληλο σύστημα χορήγησης (π.χ. peristaltic pump αν απαιτείται).
- Καταγραφή βασικών ζωτικών σημείων
- Πίεση
- Σφύξεις
- Θερμοκρασία
- Οξυγόνωση (SpO2)
ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ
- Έναρξη μετάγγισης
- Έναρξη με αργό ρυθμό (πρώτα 15 λεπτά).
- Συνεχής επίβλεψη για σημεία αντίδρασης.
- Παρακολούθηση
- Επανάληψη ζωτικών σημείων μετά τα πρώτα 15 λεπτά.
- Καταγραφή κάθε 30-60 λεπτά ή όπως προβλέπει το πρωτόκολλο.
- Άμεση διακοπή σε περίπτωση αντίδρασης.
ΜΕΤΑ ΤΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ
- Ολοκλήρωση
- Καταγραφή χρόνου ολοκλήρωσης.
- Έκπλυση φλεβικής γραμμής με φυσιολογικό ορό.
- Επαναξιολόγηση
- Μέτρηση ζωτικών σημείων.
- Εργαστηριακός επανέλεγχος (αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης).
- Καταγραφή
- Καταγραφή στον ιατρικό φάκελο:
- Ημερομηνία, ώρα
- Μονάδα αίματος (αρ. μονάδας, είδος προϊόντος)
- Ποσότητα
- Αντιδράσεις (αν υπήρξαν)
- Όνομα υπεύθυνου επαγγελματία
- Διαχείριση κενών μονάδων
- Απόρριψη/επιστροφή μονάδων με βάση πρωτόκολλο.
Σε περίπτωση αντίδρασης
- Διακοπή μετάγγισης άμεσα.
- Ενημέρωση ιατρού.
- Διατήρηση γραμμής με φυσιολογικό ορό.
- Ενημέρωση Αιμοδοσίας.
- Συμπλήρωση ειδικού εντύπου αντίδρασης μετάγγισης.
- Ο νοσηλευτής θα τεθεί αρχικά εκτός νοσηλευτικού ιδρύματος για ένα μήνα, σύμφωνα με όσα προβλέπει η νομοθεσία. Την ίδια στιγμή ο Οργανισμός Διασφάλισης Ποιότητας στην Υγεία και το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας διεξάγουν έρευνα για το πώς της έγινε η μοιραία μετάγγιση.
- Σε βάρος του νοσηλευτεί έχει σχηματιστεί δικογραφία για βαριά σωματική βλάβη και σωματική βλάβη από αμέλεια, ενώ η κατηγορία αναμένεται να αλλάξει σε περίπτωση που η 62χρονη δεν καταφέρει να κρατηθεί στη ζωή.
- Το μοιραίο λάθος του νοσηλευτή
- Σύμφωνα με το Mega, το λάθος που έκανε ο νοσηλευτής ήταν να μην ελέγξει την καρτέλα με το όνομα του ασθενούς στην κλίνη, ενώ δεν ρώτησε καν την 62χρονη ποιο είναι το όνομά της.